Comment votre mutuelle peut vous aider ?

Publié le 25/02/2022 Publié par Le Réseau SAM
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En Belgique, chaque citoyen est légalement tenu d'être affilié à une assurance soins de santé et indemnités, communément appelée "mutualité". Cette institution assure, entre autres, le remboursement des frais médicaux, et prévoit une indemnité en cas d'indisponibilité au travail pour des raisons de santé.

Le « minimum » fédéral : l’assurance obligatoire

Toutes les mutuelles proposent l’assurance obligatoire qui est financée par les cotisations de sécurité sociale et par l’État ; il s’agit donc de critères fédéraux pour pouvoir en bénéficier. Cette assurance obligatoire ne coûte donc rien à celui qui y souscrit, il s’agit même d’une obligation légale.

Le choix de la mutualité n’a pas d’impact sur les remboursements et indemnités perçus 💰 car les tarifs sont fixés par l’INAMI et sont identiques pour tous.

À la Caisse auxiliaire d'assurance maladie invalidité (CAAMI), aucune cotisation n’est exigée néanmoins cet organisme d’Etat n’assure dès lors que les prestations obligatoires mentionnées plus haut. Les autres organismes assureurs proposent quant à eux, une assurance dite « complémentaire ».

Les remboursements de frais médicaux sont gérés par l'INAMI, les bureaux de mutuelles ne sont que l'intermédiaire entre l'Etat et les citoyens. Les barèmes sont établis par le gouvernement et les mutualités sont dans l'obligation de les respecter ; elles peuvent également dans le cadre d'une assurance complémentaire intervenir de façon plus conséquente dans certains remboursements.

De plus, plusieurs mécanismes pour des facilités financières supplémentaires existent comme :

























  • 👉 Le maximum à facturer : Ce système limite les montants des dépenses de soins de santé d'un ménage. Si les frais médicaux de l'ensemble du ménage qui restent à charge, après l’intervention de l’assurance soins de santé, atteignent un montant maximum au cours de l’année, la mutualité rembourse intégralement les frais supplémentaires qui dépassent le plafond.
  • 👉 Le tiers payant : Ce mécanisme permet à l'affilié de ne payer que sa part au médecin, c'est-à-dire que le dispensateur de soins ne perçoit immédiatement que le montant restant à charge du patient et il se fait rembourser par la mutuelle.
  • 👉 Le statut BIM : BIM pour Bénéficiaire d'Intervention Majorée ; ce système permet à certains affiliés de bénéficier d'un remboursement plus important des frais médicaux qu'il s'agisse des médicaments ou de prestations. Ce statut est octroyé d'office aux personnes bénéficiant de la GRAPA ou ou RIS mais également les personnes invalides, veuves ou encore les familles monoparentales. Ce statut permet également de bénéficier d'avantages différents des soins de santé comme une intervention dans les abonnements de transport en commun.

Quelles sont les 5 grandes familles de mutuelles belges ?

En Belgique, il y a cinq grandes familles de mutuelles regroupées sous forme d’Union Nationale, à savoir :

























Au-delà du minimum garanti par l’état, ces organismes proposent pour chacune d’elles une assurance dite « complémentaire ». Pour pouvoir bénéficier de ces avantages complémentaires qui peuvent varier d'une mutualité à une autre, il faut évidemment y être affilié. Tous les citoyens belges majeurs sont dans l'obligation de s'affilier à une mutuelle, que ce soit la CAAMI (gratuite) ou l'une des grandes familles citées plus haut.

Les mutuelles sont structurées en différents services en interne qui peuvent vous orienter en fonction de votre problématique. Par exemple : le service social, le service pension, le service adaptation du domicile... Pour joindre le service qui correspond à votre demande, il est possible den contacter le numéro central de votre mutuelle qui vous transférera vers le bon interlocuteur en interne.

























En quoi votre mutuelle peut vous aider ?

La mutuelle, c'est l'acteur clef du soutien à la perte d’autonomie

Parmi les avantages complémentaires proposés par les mutuelles, on retrouve notamment un soutien à la potentielle perte d’autonomie de l’affilié, qu’elle soit temporaire ou définitive.

Par exemple, la mutualité peut proposer une aide à l’aménagement d’un lieu de vie 🏠 par le biais du passage d’un ergothérapeute et la mise en place d’aides techniques mais également un soutien dans les tâches de la vie quotidienne en fournissant des remboursements sur des prestations de services d’aide et de soins à domicile tels que : les soins infirmiers 🧑🏼‍⚕️ les aide-ménagères 🧹 les aides familiales 🛒…

Tous ces avantages sont définis dans l’offre de l’assurance complémentaire proposée par la mutuelle. Pour en bénéficier, l’affilié devra donc s’acquitter d’une cotisation annuelle d’un montant plus ou moins important fixé par la mutualité elle-même.

En fonction de votre situation, prenez le temps de comparer les différentes offres d’avantages variant d’une mutuelle à l’autre !

























La mutuelle, ce sont des services sociaux spécialisés dans les questions de santé

Les services sociaux sont l’un des premiers points d’accès à l’information concernant les soins de santé et les aides qui peuvent y être liées. En effet, l’assistant social est un interlocuteur-clé pour vous accompagner dans l’obtention des droits sociaux et des avantages dont vous pourriez bénéficier comme les démarches 🗃️ pour obtenir une reconnaissance de handicap.

La mutuelle vous permet également d’envisager l’avenir en proposant diverses pistes de soutien concret et en faisant, avec vous, un bilan de la situation afin de vous orienter au mieux vers les services correspondant à vos besoins.

























Valérie, assistante sociale à la mutualité parle de son métier et des différents services qui composent la mutuelle

Les mutualités sont également l'intermédiaire entre l'Etat et les affiliés afin de les accompagner dans les démarches à effectuer pour obtenir les remboursements de soins de santé, les frais médicaux et l'obtention des aides disponibles comme les forfaits de soins par exemple pour les maladies chroniques, l'incontinence ou encore le forfait pour les soins palliatifs.

























Le rôle du médecin-conseil

Que ce soit en cas d'incapacité de travail ou bien dans le contexte d'un traitement et d'un suivi médical particulier, le médecin-conseil 👨‍⚕️ est un acteur essentiel de la mutualité. En effet, avec ses compétences médicales et son expertise, il va déterminer si l'affilié rentre dans les conditions afin de bénéficier de l'aide disponible et existante. C'est également lui qui va estimer si une personne en incapacité de travail peut reprendre le chemin de la vie ou active ou non.

Bien qu'il soit médecin, il n'est pas en mesure d'intervenir dans le traitement d'un affilié mis en place par son médecin traitant ou un spécialiste.

























La mutuelle, soutien dans le contexte d'incapacité de travail

La vie peut basculer à tout instant à cause d'un accident ou d'un diagnostic de maladie grave ; c'est le propre de la perte d'autonomie. Les aidants proches, eux aussi, peuvent traverser des moments de vie difficiles suite au déficit d'autonomie de leur proche. Cela peut avoir un impact psychologique lourd et conduire, pour eux aussi, à une maladie longue durée comme la dépression, les obligeant ainsi à arrêter temporairement toute activité professionnelle.

La mutualité se charge alors du volet administratif et financier 💰 pour que les personnes en incapacité de travail puisse bénéficier de leurs indemnités. C'est également avec l'accord du médecin-conseil (sur base d'un premier avis du médecin traitant) que le travailleur en incapacité de travail pourra, ou non, reprendre le travail en suivant un trajet de réintégration.

























La mutuelle, l'interlocuteur pour obtenir le statut "Aidants Proches"

Depuis septembre 2020, l’Etat belge a officialisé la reconnaissance des Aidants Proches ; une mission affectée aux mutualités.

En effet, c’est au service social de la mutuelle que la reconnaissance en tant qu’aidant proche d’une personne fragilisée à cause d’un accident, d’un handicap ♿ ou simplement du vieillissement 👵 est octroyée.

D’une part, cette reconnaissance permet aux mutuelles de mieux identifier les aidants proches parmi leurs affiliés et ainsi leur donner plus de poids en termes de représentation d’un acteur-clé et pourtant peu visible du système de soin de santé.

D’autre part, certaines mutuelles offrent, sur base de cette reconnaissance légale, des avantages supplémentaires pour soutenir les aidants proches dans leur vie quotidienne. Les services sociaux des mutuelles pourront, en connaissance de cause, mieux orienter la personne fragilisée et son aidant afin d’alléger son quotidien. Par exemple, en proposant l’intervention d’un service d’infirmier pour les soins d’hygiène 🚿 en suggérant de passer le relais à certains professionnels de l’aide (aide-ménagère, aide familiale, garde à domicile…) ou encore en orientant vers des services extérieurs au domicile lorsque c’est opportun.

Enfin, certaines mutuelles proposent des pistes de soutien financier 💰 et accompagne les bénéficiaires dans leurs démarches administratives.

Pourtant il n'est pas aisé pour les aidants proches de réaliser toutes ces démarches administratives énergivores et chronophages... Alors pourquoi ne pas tenter d'être SAM 🐢 de l'aidant-proche en l'orientant dans ces démarches ?! Soyons tous SAM ! 💚 🐢

























Comment faire pour changer de mutuelle ?

Changer de mutuelle n’est pas risqué. En effet, un affilié reste assuré tout au long de la procédure de changement de mutuelle et les dossiers en cours sont transférés d’un service à l’autre.

Le mieux est de comparer les différentes offres « complémentaires » en fonction de vos propres besoins bien qu’elles soient généralement similaires ; certaines mutuelles proposent une plus grande intervention dans certains domaines de santé par rapport à d’autre.

N’hésitez pas à vous adresser directement aux services sociaux des mutuelles afin d’avoir un aperçu global de leurs offres respectives afin d’acter un changement.

Au niveau de la procédure, c’est très simple, vous ne devez rien faire ou presque ! Le nouvel organisme contacté prend en charge le transfert entre les deux mutuelles afin que le patient conserve ses droits, y compris durant le changement. La seule chose à faire pour l’affilié est de compléter un formulaire de mutation.

Que le patient change de mutuelle ou souscrive pour la première fois, il n’a pas besoin d’attendre pour bénéficier de ses droits tant qu’il est en ordre de cotisations.

Toutefois, certains organismes-assureurs peuvent décider de fixer une période de stage avant que le nouvel affilié puisse bénéficier des avantages complémentaires de sa mutuelle.

Au niveau des délais, le transfert est effectif à partir du trimestre suivant et Pour se faire, la nouvelle mutuelle devra avoir réceptionné les documents requis avant le 5 du mois précédant la date de début d’affiliation.

Attention ! La demande de transfert peut être refusée par l’organisme-assureur actuel du patient, si ce dernier :

























  • ☑️ N’est pas affilié à la mutuelle depuis au moins 12 mois
  • ☑️ N’est pas en ordre de cotisation

En principe, le changement de mutuelle est gratuit bien que certaines mutualités demandent le paiement d’une prime avant un retour à une « cotisation annuelle » classiques.

Sur le Réseau SAM, retrouvez dans notre annuaire médico-social, les différentes Unions Nationales des mutualités ainsi que les services sociaux des différents organismes-assureurs. Mais également les centres de coordination ainsi que les services d’aide et de soins partenaires des mutuelles vers lesquelles les assistants sociaux peuvent vous rediriger.

Résumé de l'article

La mutualité en Belgique consiste en l'assurance obligatoire, ce qui est officiellement accordé par l'Etat, et l'assurance complémentaire propre à l'offre de chacune des mutuelles : ☑️ Vous êtes toujours libre de choisir l’une ou l’autre mutuelle. ☑️ L’assurance obligatoire est disponible gratuitement au sein de toutes les mutuelles belges et à la CAAMI. Cette assurance obligatoire vous couvre en Belgique, dans l'Union européenne et dans certains autres pays. Les soins de santé de base y sont inclus, mais les soins dentaires ne sont pas couverts. Si vous souhaitez que ces dépenses soient également couvertes, vous devrez souscrire une assurance maladie complémentaire. ☑️ Des assurances complémentaires sont également proposées par les Unions Nationales des différentes mutuelles. Celles-ci sont payantes sous forme de cotisation et donnent droit à différents avantages en fonction de la mutuelle à laquelle vous souhaitez vous affilier. ☑️ Certains mécanismes d'aide supplémentaire peuvent être activés comme le statut BIM, le maximum à facturer ou le tiers-payant. Un acteur essentiel pour les SAM ; le service social de la mutuelle : ☑️ La mutuelle endosse un rôle d'intermédiaire entre ses affiliés et l'Etat dans le cadre des remboursements minimum de soins de santé ainsi que dans l'octroi des aides fédérales (forfait de soins, reconnaissance handicap...) ☑️ Les services sociaux des mutuelles sont des interlocuteurs-clés afin de faire face à une perte d’autonomie, temporaire ou définitive ☑️ Les mutuelles sont les organismes officiels en mesure d’octroyer la reconnaissance fédérale des Aidants Proches ainsi que les avantages complémentaires liés à ce statut au sein de chaque organisme-assureur Le changement de mutuelle est facile et gratuit.
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